KARTU SAKU GAWAT JANTUNG

Read More

Algoritma Bradikardia ACLS

Algoritma bradikardia ACLS 2010

(KLIK DISINI UNTUK MEMPERBESAR/MEMPERJELAS GAMBAR)

Algoritma bradikardia ACLS 2005

(KLIK DISINI UNTUK MEMPERBESAR/MEMPERJELAS GAMBAR)

Read More

Algoritma Takikardia Dengan Nadi ACLS

Algoritma takikardia dengan nadi ACLS 2010

(KLIK DISINI UNTUK MEPERBESAR/MEMPERJELAS GAMBAR)

Algoritma takikardia dengan nadi ACLS 2005

(KLIK DISINI UNTUK MEMPERBASAR GAMBAR)

Read More

Algoritma Henti Jantung ACLS

Algoritma henti jantung ACLS 2010

(KLIK UNTUK MEMPERBESAR GAMBAR)

Algoritma henti jantung ACLS 2005

(KLIK UNTUK MEMPERBESAR GAMBAR)

Read More

Penatalaksanaan Hipertensi Pada Kehamilan (ESC Guidelines)

Definisi hipertensi pada kehamilan berdasarkan nilai tekanan darah absolut (sistolik ≥ 140 atau diastolik ≥ 90 mmHg) dan dibedakan antara kenaikan tekanan darah ringan (140-159/90-109 mmHg) atau berat (≥160/110mmHg).

Hipertensi pada kehamilan bukanlah kondisi tunggal tapi meliputi:

·      Hipertensi yang telah ada sebelumnya (hipertensi kronis); apakah sebelum hamil atau terjadi sebelum 20 minggu kehamilan. Biasanya menetap lebih dari 42 hari setelah melahirkan. Apabila terdapat hipertensi yang tidak terdiagnosa sebelum kehamilan biasanya tekanan darahnya normal pada awal kehamilan karena pada trimester pertama tekanan darah secara fisiologis menurun sehingga dapat  menutupi hipertensi jenis ini dan jika tekanan darahnya terukur meningkat pada saat usia kehamilan > 20 minggu maka sering diinterpretasikan sebagai hipertensi gestasional.

·      Hipertensi gestasional: terjadi setelah 20 minggu gestasi dan sebagian besar kasus berakhir dalam 42 hari setelah melahirkan

Ø  Pre-eklampsia: hipertensi gestasional disertai proteinuria ≥ 0,3 g/24 jam atau creatinine urine ≥ 30 mg/mmol sampel urine acak. Edema tidak lagi menjadi bagian kriteria diagnostik karena edema terjadi pada 60 % kehamilan normal. Pre-eklampsia terjadi lebih sering pada kehamilan pertama, kehamilan multipel, mola hidatidosa atau penderita diabetes mellitus. Pre-eklampsia sering berhubungan dengan insufisiensi plasenta, menyebabkan gangguan pertumbuhan janin sertap penyebab utama terjadinya prematuritas, 25% pada semua neonatus dengan berat bayi lahir sangat (kurang dari 1500 gram)

Tanda dan gejala pre-eklampsia berat :

a.  Nyeri kuadaran kanan atas/epigastic karena edema hati ± hepatic haemorrhage

b.    Nyeri kepala ± gangguan penglihatan (edema serebral)

c.     Kebutaan lobus occipital

d.    Hiperrefleksia ± klonus

e.  Sindroma HELLP: haemolisis, peningkatan enzim hati dan trombositopenia

Apabila pre-eklampsia diserta kejang atau koma maka disebut eklampsia. Proteinuria bisa merupakan manifestasi akhir dari pre-eklampsia, sebaiknya kita menduga jika terdapat hipertensi pertama kali yang disertai dengan nyeri kepala, gangguan pengelihatan, nyeri abdominal atau pemeriksaan laboratorium yang abnormal terutama trombositopenia dan enzim hati yang tidak abnormal. Direkomendasikan untuk ditangani sebagai pasien dengan pre-eklampsia.

·   Hipertensi yang sebelumnya telah ada bersamaan dengan hipertensi gestasional dengan proteinuria atau hipertensi kronis dengan superimposed pre-eklampsia; ketika hipertensi kronis dengan perburukan hipertensinya disertai proteinuria ≥ 0,3 g/24 jam yang terjadi setelah 20 minggu gestasi.

·           Hipertensi antenatal yang belum dapat diklasifikasikan

Penatalaksanaan hipertensi kehamilan

Tergantung dari tekanan darah, umur kehamilan dan ada atau tidaknya faktor resiko maternal dan fetal yang terkait. Sebagian besar wanita dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya, saat hamil mempunyai hipertensi ringan sampai sedang (140-160/90-109 mmHg) dan beresiko rendah terjadinya komplikasi kardiovaskuler dalam suatu  periode singkat semasa hamil. Wanita dengan hipertensi esensial  dan fungsi ginjal yang normal merupakan kandidat terapi non-farmakologis karena tidak ada bukti bahwa dengan pemberian obat membawa hasil lebih baik untuk neonatus.

Penatalaksanaan Non-farmakologis dan pencegahan 
hipertensi pada kehamilan

Termasuk pengawasan ketat, pembatasan aktivitas dan istirahat dengan posisi miring ke kiri. Penanganan ini harus dipertimbangkan untuk pasien dengan tekanan darah sistolik 140-150 mmHg dan atau diastolik 90-99mmHg. Dianjurkan diet normal tanpa disertai restriksi/pembatasan garam terutama jika mendekati saat melahirkan karena dapat menyebabkan penurunan volume intravaskular. Pemberian suplemen kalsium minimal 1 g per hari selama kehamilan, hampir setengah pasien pre-eklampsia tidak menimbulkan bahaya apapun. Efeknya terbesar terjadi pada wanita beresiko tinggi. Namun bagaimanapun juga penambahan kalsium untuk mencegah hipertensi adalah bertentangan. Suplemen minyak ikan, vitamin dan gizi tidak mempunyai peran dalam pencegahan hipertensi.

Pengurangan berat badan tidak dianjurkan selama kehamilan pada wanita obesitas, karena dapat menyebabkan penurunan berat badan dan gangguan pertumbuhan janin. Namun, ibu dengan obesitas dapat mengakibatkan dampak buruk baik bagi ibu sendiri maupun janinnya. Pedoman untuk rentang berat badan sehat pada kehamilan telah dibentuk dimana pada wanita hamil dengan indeks massa tubuh yang normal (BMI, 25 kg/m2) maka penambahan berat badan yang dianjurkan adalah 11,2-15,9 kg, sedangkan untuk ibu hamil dengan kelebihan berat badan (BMI 25,0-29,9 kg/m2) peningkatannya adalah 6,8-11,2 kg, dan untuk ibu hamil yang obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2) peningkatan berat badan yang dianjurkan adalah 6,8 kg.

Penatalaksanaan Farmakologis dan pencegahan 
hipertensi pada kehamilan

Walaupun terdapat konsensus bahwa penggunaan obat untuk hipertensi berat pada kehamilan memberikan manfaat, namun pengobatan untuk kondisi hipertensi ringan masih merupakan kontroversi karena dapat mengganggu perfusi uteroplasenta dan membahayakan perkembangan janin meskipun mungkin berguna bagi ibunya yang dapat menurunkan tekanan darahnya. Obat pilihan pertama untuk hipertensi pada kehamilan adalah alfa metildopa. Labetolol juga memberikan efektivitas sebanding dengan metildopa dan dapat diberikan secara iv pada kondisi berat. Pemberian metoprolol juga direkomendasikan.

Calcium Channel blocker seperti nifedipin (oral) atau isradipine adalah obat pilihan kedua untuk terapi hipertensi. Obat-obatan golongan diatas dapat digunakan pada hipertensi emergensi atau hipertensi akibat pre-eklampsia. Potensi sinergis dengan magnesium sulfat dapat menginduksi hipertensi maternal dan hipoksia janin. Uradipil dapat juga digunakan untuk hipertensi emergensi. Magnesium sulfat iv merupakan obat yang dipilih untuk mengatasi kejang dan mencegah eklamspsia. Penggunaan diuretik harus dihindari karena menurunkan aliran darah ke plasenta dan tidak direkomendasikan untuk diberikan pada kasus pre-eklampsia. Penggunaan ACE inhibitor, ARB dan inhibitor renin langsung merupakan kontraindikasi saat kehamilan karena bersifat toksik terhadap fetus terutama pada trimester kedua dan ketiga. Jika tidak sengaja meminumnya pada saat trimester pertama maka ganti dengan obat yang lain dan dianjurkan monitoring ketat termasuk dengan usg janin.

Tekanan darah sistole ≥ 170mmHg atau diastole ≥ 110mmHg pada wanita hamil merupakan keadaan emergensi dan indikasi untuk rawat inap. Penatalaksanaan farmakologis dapat dengan labetolol iv atau methyldopa oral atau nifedipine. Hydralazine iv tidak lagi digunakan karena efek samping perinatal yang lebih besar dibandingkan obat yang lain. Pilihan utama untuk krisis hipertensi adalah infus sodium nitroprusside 0.25–5.0 µg/kg/min. Pemberian sodium nitroprusside jangka panjang berhubungan dengan peningkatan terjadinya keracunan cyanide pada janin akibat nitroprusside yang dimetabolisme menjadi thiocyanate. Pilihan utama untuk pasien pre-eklampsia dengan edema paru adalah infus nitrogliserin (glyceryl trinitrate) 5 µg/min dan ditingkatkan bertahap tiap 3-5 menit sampai dosis maksimum 100µg/min

Persalinan

Induksi persalinan diindikasikan pada pre-eklampsia dengan kondisi buruk seperti gangguan pengelihatan, abnormalitas koagulasi atau distres janin.

Menyusui

Pada ibu menyusui, proses laktasi tidak meningkatkan tekanan darah. Semua obat antihipertensi diekskresikan melalui air susu ibu dengan konsentrasi sangat rendah kecuali propanolol dan nifedipin.

Prognosis setelah kehamilan

Tekanan darah biasanya meningkat selama 5 hari pertama masa nifas, hipertensi postpartum sering dijumpai. Hindari penggunaan metildopa karena resiko depresi postpartum.

Wanita yang mengalami hipertensi pada kehamilan pertama dengan onset yang lebih cepat akan meningkatkan rekurensi  terjadinya hipertensi pada kehamilan berikutnya.

Wanita dengan hipertensi gestasional dan pre-eklampsia pada umumnya meningkatkan resiko terjadinya hipertensi, stroke dan penyakit jantung koroner pada masa tuanya. Pada pasien dengan pre-eklampsia, resiko relatif berkembang menjadi penyakit jantung koroner adalah 2x lipat dan hipertensi hampir 4x lipat lebih besar jika dibandingkan pada wanita hamil yang normal. Modifikasi gaya hidup merupakan indikasi primer untuk menurunkan resiko kardiovaskuler dikemudian hari. Direkomendasikan kontrol teratur ke dokter untuk pemeriksaan tekanan darah dan faktor metabolik tiap tahun.

Rekomendasi Penatalaksanaan Hipertensi
Rekomendasi	Kelas	level
Direkomendasikan dilakukan penatalaksanaan non-farmakologis bagi wanita hamil yang memiliki SBP 140-150mmHg atau DBP 90-99mmHg	I	C
Pada wanita dengan hipertensi gestasional atau hipertensi yang telah ada dan ditambah dengan hipertensi gestasional (hipertensi kronis dengan superimposed hipertensi gestasional) atau dengan hipertensi dan kerusakan organ subklinis atau gejala dalam masa kehamilan, inisiasi pemberian obat direkomendasikan pada TD 140/90mmHg. Dalam keadaan lainnya, inisiasi pengobatan pada SBP ≥150mmHg atau DBP ≥95mmHg	I	C
SBP ≥170mmHg atau DBP ≥110mmHg pada wanita hamil merupakan kondisi emergensi dan direkomendasikan untuk rawat inap di rumah sakit	I	C
Penginduksian persalinan direkomendasikan bagi wanita yang mengalami hipertensi gestasional dengan proteinuria dengan gangguan pengelihatan atau abnormalitas koagulasi atau gawat janin	I	C
Pada pre-eklampsia dengan edema paru direkomendasikan pemberian infus nitrogliserin	I	C
Pada hipertensi berat, direkomendasikan pemberian obat dengan labetolol iv atau metildopa oral atau nifedipin	I	C
Wanita dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya perlu dipertimbangkan untuk meneruskan pengobatannya kecuali untuk ACE inhibitor, ARB dan renin inhibitor langsung dengan pemantauan tekanan darah secara ketat	IIa	C

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure

Referensi:

1. Vera Regitz-Zagrosek, et al. 2011. ESC Guidelines on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr218

Read More

Pemeriksaan Laboratorium Pada Infark Miokard

Infark jaringan miokard menyebabkan gangguan sarkolema, sehingga makromolekul intraseluler bocor ke interstitium jantung dan akhirnya masuk ke dalam aliran darah (Gambar 1). Deteksi molekul -molekul tersebut di dalam serum, terutama troponin yang spesifik untuk jantung dan isoenzim creatine kinase MB (CK-MB), mempunyai peranan diagnostik dan prognostik yang penting. Pada pasien dengan STEMI (ST Segment Elevation Myocardial Infarction) atau NSTEMI (ST Segment Elevation Myocardial Infarction) marker tersebut naik di atas ambang batas.

Gambar 1. Evolusi dari biomarker pada infark miokard akut

A. Troponin

Troponin adalah protein dalam sel otot yang mengontrol interaksi antara myosin dan aktin yang terdiri dari tiga subunit: TnC, TnI, dan TnT. Meskipun subunit ini ditemukan baik di otot rangka / skeletal dan otot jantung namun bentuk troponin I (cTnI) dan troponin T (cTnT) di otot jantung secara struktural unik dan sangat spesifik. Kadar Tropinon I dan Troponin T didalam serum hampir tidak ada (negatif) pada orang sehat sehingga terdeteksinya atau peningkatan yang sedikit saja dapat digunakan sebagai penanda yang sensitif dan kuat  dalam terjadinya kerusakan miosit. Sebagai catatan bahwa troponin jantung dapat dideteksi dalam jumlah kecil dalam serum pada kondisi-kondisi lain yang menyebabkan regangan atau inflamasi jantung  akut (misalnya, eksaserbasi gagal jantung, miokarditis, krisis hipertensi, atau emboli paru yang dapat menyebabkan regangan ventrikel kanan).

Pada Infark miokard, kadar serum troponin mulai meningkat 3 - 4 jam setelah awal  timbulnya gejala atau discomfort, puncaknya antara 18 dan 36 jam dan kemudian menurun perlahan, yang dapat terdeteksi hingga 10-14 hari pada infark miokard yang luas. Dengan demikian, pengukuran troponin dapat membantu untuk mendeteksi infark miokard selama hampir 2 minggu setelah peristiwa tersebut terjadi. Mengingat sensitivitas dan spesifisitasnya yang tinggi, troponin jantung adalah biomarker serum utama dalam mendeteksi nekrosis miokard.

B. Creatine Kinase

Enzim Creatine kinase (CK) secara reversibel mentransfer gugus fosfat dari creatine phosphate ke ADP utntuk memproduksi ATP. Kreatin kinase ditemukan di jantung, otot rangka, otak, dan organ lainnya sehingga kadar serum enzim tersebut dapat meningkat karena cedera pada salah satu jaringan tersebut.

Namun, tiga isoenzim CK dapat meningkatkan spesifisitas diagnostik jika dilihat dari segi asalnya: CK-MM (terutama ditemukan di otot rangka), CK-BB (terutama di otak), dan CK-MB (terutama terlokalisasi di jantung). Sebagai catatan CK-MB dapat ditemukan sedikit dalam jaringan di luar jantung, termasuk rahim, prostat, usus, diafragma, dan lidah. CK-MB juga membentuk  1-3 % dari creatine kinase dalam otot rangka /skeletal. Dengan tidak adanya trauma pada organ-organ lain dan jaringan, maka elevasi CK-MB lebih mengarah pada cedera miokard. Jika menggunakan CK-MB untuk diagnosis infark miokard umumnya dengan menghitung rasio CK-MB terhadap CK total yang nilainya > 2,5%.

Kadar serum CK-MB mulai naik 3-8 jam setelah infark, puncaknya pada 24 jam, dan kembali normal dalam waktu 48 sampai 72 jam (lihat Gambar.1). Urutan waktu ini penting peningkatan CK-MB karena  cedera diluar jantung atau non-infark miokard (misalnya, miokarditis) biasanya tidak menunjukkan pola seperti ini dimana mencapai puncak lebih lama. Hal ini menunjukkan bahwa CK-MB tidak sensitif atau spesifik untuk mendeteksi cedera miokard berbeda jika diukur dengan troponin.

Kadar troponin dan CK-MB baru mulai meningkat beberapa jam setelah timbulnya infark miokard sehingga jika nilainya normal pada pemeriksaan pertama (misalnya, di rumah sakit gawat darurat) maka belum bisa menyingkirkan adanya infark miokard akut, dapat diulang 3-6 jam kemudian.

Referensi:

Lilly, et al. 2011. Acute Coronary Syndromes. In: Pathophysiology of Heart Disease : a Collaborative Project of Medical Students and Faculty. 5th ed. 2011.

Read More

Goldman Cardiac Risk Index in Non Cardiac Surgery

Criteria	Points	Goldman Classification Total Points Class I    0-5 points      1% complications Class II   6-12 points    7% complications Class III  13-25 points 14% complications Class IV  >25 points    78% complications
History ·         Age > 70 y ·         Myocardial infarction within 6 months	5 10
Physical examination ·         S3 gallop or jugular venous distention ·         Significant aortic stenosis	11 3
Electrocardiogram ·         Rhythm other than sinus or premature atrial contractions ·         > 5 PVC’s per minute	7 7
Poor general medical status PO2 < 60 or PCO2 > 50 or K< 3.0 or HCO3 < 20 or BUN >17.8 or  Creatinine > 3, elevated SGOT or Chronic liver disease or Bedridden for noncardiac causes	3
Operation ·         Intraperitoneal, intrathoracic, or aortic procedure ·         Emergency surgery	3 4

References:

1.     Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et. al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N. Engl J Med. 297:845, 1977

Read More

Lee's Revised Cardiac Risk Index

      I.        CRITERIA

1.    High Risk Surgery (Cardiac Risk >5%):       1 Point

·         intraperitoneal

·         intrathoracic

·         suprainguinal vascular procedures

2.    Coronary Artery Disease:                            1 Point

·         Myocardial Infarction history

·         Positive Exercise Stress Test

·         Chest Pain secondary to Myocardial Infarction

·         Current use of nitrates to control Angina

·         Pathologic Q waves on EKG

3.    Congestive Heart Failure:                           1 Point

·         Pulmonary edema

·         Paroxysmal nocturnal Dyspnea

·         Bibasilar rales

·         S3 Gallup Rhythm

·         Chest XRay demonstrating pulmonary vascular congestion

4.    Cerebrovascular Disease (TIA or CVA):        1 Point

5.    Diabetes Mellitus on Insulin:                       1 Point

6.    Serum Creatinine >2.0 mg/dl:                     1 Point

    II.        INTERPRETATION

A.    Scoring

1.   Points 0: Class I Very Low (0.4% complications)

2.   Points 1: Class II Low (0.9% complications)

3.   Points 2: Class III Moderate (6.6% complications)

4.   Points 3: Class IV High (>11% complications)

B.    Complications predicted by above scoring

1.   Myocardial Infarction

2.   Pulmonary Embolism

3.   Ventricular Fibrillation

4.   Cardiac Arrest

5.   Complete Heart Block

   III.        REFERENCES

A.     Lee et al, (1999). Derivation and Prospective Validation of a Simple Index for Prediction of Cardiac Risk of Major Noncardiac Surgery. Circulation 100:1043-9

Read More